Lid worden - SGK Sportbelang

Ik wil mij aanmelden voor*

Deelnemer
proefles

Geslacht*

M
V

Voornaam*

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboorte datum*

Adresgegevens

Postcode*

Woonplaats*

Adres*

Huisnummer*

Huisnr toevoeging

Mobiel/Telefoon*

Mobiel

Email*

Contactpersoon (Ontvanger van alle informatie indien ander adres dan bovenstaand)

Relatie tot sporter

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Postcode

Straat

Woonplaats

Huisnummer

Telefoonnummer

Email

Medische verklaring

De bevoegde arts/specialist geeft toestemming om medisch verantwoord deel te kunnen nemen aan de activiteit van de SGK

Keuze*

Ja
Nee

Stoornis/beperking/ziektebeeld*

Toestemming gebruik beeldmateriaal

SGK mag beeldmateriaal gebruiken*

Ja
Nee

Betalingsgegevens

Contributie met kortingspas?

Ja

Selecteer de juiste pas*

Pasnummer*

IBAN*

Ten name van*

Akkoord machtiging*

Akkoord contributie machtiging

IBAN*

Ten name van*

Akkoord machtiging*

Akkoord contributie machtiging

Factuur naar budgetkantoor of bewindvoerder?

Ja, afwijkende factuurgegevens invullen

Factuur bedrijfsnaam / bewindvoerder*

Factuur adres*

Factuur postcode*

Factuur plaats*

Factuur IBAN*

Factuur IBAN t.n.v.*

Factuur email*

Factuur betaalwijze*

Akkoord contributie machtiging

Reist u met de Taxibus?

Vul dan hieronder je taxibus pasnummer in.

Taxibus pasnummer

Welke les wil je volgen?

Gewenste les

Zwemdiploma*

Ja
Nee

Lees hier de Algemene Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden

Lees hier het Privacy statement*

Ik ga akkoord met het Privacy statement

Tot slot

Opmerkingen

Adres:	Wijndaelerduin 27, 2554 BX, Den Haag
Telefoon:	070-3250005
Email:	info@sportbelangsgk.nl
ING:	NL 54 INGB 0000154636
Rabobank:	NL 07 RABO 0139206957

Lid worden bij Stichting SGK

Adresgegevens

Contactpersoon (Ontvanger van alle informatie indien ander adres dan bovenstaand)

Medische verklaring

Toestemming gebruik beeldmateriaal

Betalingsgegevens

Reist u met de Taxibus?

Welke les wil je volgen?

Tot slot

Volg ons